日別アーカイブ: 2014年3月9日

ヒヤリハット・事故報告の分析報告書

厚生労働省は平成13年10月からヒヤリハット事例の情報収集・分析を行い、その改善方策など医療安全に関する情報を提供する医療安全対策ネットワーク整備事業を開始した。

報告義務対象医療機関は、①国立高度専門医療研究センター及び国立ハンセン病療養所、②独立行政法人国立病院機構の開設する病院、③学校教育法に基づく大学の附属施設である病院、④特定機能病院(高度先端医療行為を必要とする患者に対応する病院として厚生労働大臣の承認を受け、一般の病院としての設備に加えて集中治療室、無菌病室、医薬品情報管理室を備え、病床数400以上、10以上の診療科、来院患者の紹介率が30%以上であることを条件としている)であり、それ以外の医療機関で医療事故の情報収集・分析・提供事業に参加を希望する医療機関は、必要事項の登録を経て参加登録申請医療機関として報告義務対象医療機関以外の医療機関として参加することができる。

平成16年度からは、日本医療機能評価機構がその事業を引き継ぎ現在に至っている。

」その評価機構が、平成25年1月から3月の「第33回報告書」をホームページで紹介している。

報告義務対象医療機関273施設の一施設当たりの年間報告件数は、平成17年の年間4.1件が平成24年9.3件と8年間で2倍強となっている。

報告内容は様々であるが、看護師の薬剤関連(使用方法や効果・副作用などを理解していなくて使用している)が目立つ。

つい最近では、「膀胱留置カテーテルによる尿道損傷」が安全情報として7月(No.80)に提供され注意喚起を促している。

膀胱留置カテーテルを留置する際に尿の流出を確認せずにバルーンを拡張したことにより尿道損傷をおこしている。

カテーテル挿入は看護師、蒸留水の注入は麻酔科医が行った事例である。

留置カテーテルの挿入の長さは十分か、尿の逆流はみられるか、蒸留水注入時の抵抗は強くないかなど気づくポイントはある。

看護師としての社会的生命を傷つけないように基本をしっかりと身に着け、できないことや知らないことは学ぶまで行わないことが肝要である。

事例の事故原因図
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