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措置入院解除後に、継続支援する体制整備を

2016年9月14日、神奈川県相模原市の障害者支援施設で入所者多数が殺傷された事件を受け、事件の検証や再発防止に向けた議論などをしてきた厚生労働省の検討チーム(精神科医療の専門家や障害者支援団体の代表者、関係省庁や自治体の担当者で構成)は、これまでの検証結果や検討課題などを中間取りまとめとして公表した。
 

中間取りまとめでは、今回の事案は、北里大東病院の精神保健指定医(指定医)が容疑者の状態を大麻の使用によって抑制が利かなくなる「脱抑制」と診断した。しかし、入院中に薬物の再使用を防ぐための治療プログラムといった対応の検討が十分に行われなかった。こうした対応を踏まえ、措置入院中の検討課題として、綿密な診断と治療内容、患者の社会復帰に向けた治療プログラムの提供などを挙げた。また、医療保護入院における「退院促進措置」を参考に、患者の措置入院中に退院支援のための中心的な役割を果たす「退院後生活環境相談員」の選任や、多職種による退院支援委員会の開催といった制度的な対応を検討すべきとした。
 

また、東病院は容疑者による薬物の再使用の防止に向けた退院後の支援について検討しなかった。患者が入院を続けなくても自傷他害の恐れがないと指定医が判断した場合、病院管理者が都道府県知事や政令市長に届ける「症状消退届」にも、具体的な支援策を記載しないまま相模原市に提出していたという。
 

さらに、届け出を受けた相模原市は、症状消退届の内容を十分に確認しなかった上、退院後の医療支援などを検討せずに措置入院を解除したことも分かった。
 

このため中間取りまとめでは、東病院と相模原市の措置入院の解除時の対応は「現行制度下においても不十分」と指摘。今後は、病院が退院後に必要な医療支援などを検討し、症状消退届で都道府県知事らに確実に伝達すべきとした。
 

また、都道府県知事らに対しては、症状消退届の内容を踏まえて医療支援などの内容や関係機関の役割を確認する必要があるとしたほか、例えば患者が自治体を超えて移動した場合でも、責任主体となる自治体間で、退院後の継続的な支援をする機能を確実に引き継ぐ体制を構築すべきだとした。
 

相模原市の措置入院の解除後の対応では、東病院が容疑者の退院後の外来診療で薬物の再使用を防ぐための指導を行わなかった。さらに容疑者の通院が中断した後に、容疑者の状況を確認していなかったことも判明した。
 

また本来、保健所設置市には退院後の相談指導などを行う義務があるが、相模原市は容疑者が退院後に市外に住むと認識して支援を行わなかった上、個人情報の保護を理由に、退院後に居住するとされていた東京都八王子市に情報を提供しなかった。
 

こうした対応を踏まえ、中間取りまとめでは措置入院の解除後の検討課題として、保健所を設置する自治体が、措置権者である都道府県知事や政令市長から退院後の支援プロセスを確実に引き継ぎ、患者に必要な支援を継続的に実施できる体制の整備を挙げた。また、退院後に通院が必要な場合、患者が通院を中断しない仕組みづくりも検討すべきだとした。
 

このほか、措置入院の解除を受けた患者が他の地域に移動した場合も、継続的に必要な支援が受けられるよう、患者本人の理解を前提に、自治体間で情報提供する体制整備を検討する必要があるとした。
 

事件のあった障害者支援施設では、警察からの連絡を受け、事前に警備体制を強化していた。ただし、警察からの連絡のきっかけとなった容疑者の衆院議長あての手紙の内容については、詳細な連絡を受けていなかった。
 

中間取りまとめでは、手紙の内容が共有されなかったことなどが影響し、緊急時であることの認識が施設側で十分に共有されなかったと指摘。その結果、防犯カメラの常時監視も行われなかったのではないかとしている。
 

こうした状況を踏まえ、中間取りまとめでは、施設の防犯対策に向けて、①職員に対する防犯講習の実施といった所内体制の整備、②施設整備面における安全確保、③不審者情報がある場合の関係機関への連絡体制や想定される危害などに即した警戒体制、④不審者が施設に立ち入った場合の関係機関への連絡・通報体制―といった点検項目を設けることを提案。この点検項目に基づいて、障害者施設や高齢者施設などは対応すべき課題を把握し、「利用者の安全に最大限取り組むことが課題」と指摘している。

2015年度医療費41.5兆円、過去最高額

2016年9月13日、厚生労働省は、2015年度の医療費(概算)の総額が、前年度比約1.5兆円増の41,5兆円になったと発表した。
 

総額が40兆円を突破したのは初めてで、高齢化の進展や高額薬剤の使用頻度が増えたことを受け、現在の調査方法となった2001年度以降、13年連続で過去最高を更新した。
 

概算の医療費は、医療機関からの診療報酬請求に基づく集計の速報値で、労災や全額自己負担した医療費は含んでいない。
 

伸び率は前年度比3.8%増で、4年ぶりに3%台の高水準となった。内訳を見ると、「入院」が16.4兆円で全体の4割を占め、「通院」14.2兆円、「調剤」7.9兆円、「歯科」2.8兆円となった。特に調剤は前年度から6800億円(9.4%)増と大幅に伸びており、厚労省は「C型肝炎の治療薬など高額薬剤の使用が増えたことが全体を押し上げた」と分析している。
国民1人当たりの医療費は1万3000円増の32万7000円で、これも過去最高を更新。年齢区分別では75歳以上の後期高齢者が94万8000円と、75歳未満の22万円の4.3倍に達した。医療費の伸び率は全都道府県でプラスとなっており、千葉が5.0%増で最も高かった。

要支援1・2、要介護1・2はどうなる?

2016年4月27日、財務省は「財政制度分科会」を開催し、社会保障制度の今後の改革案を提示した。75歳以上になると国庫負担の医療費・介護費が大きく増加することから、団塊の世代が後期高齢者となり始める直前の2020 年までに給付と負担のバランスのとれた制度の構築を目指すとして、要支援1 ~要介護2までの軽度者に対するサービスの在り方・給付の見直し案を示した。
 

要支援1・2については、2017年度末までに通所介護・訪問介護は地域支援事業へ移行されるが、訪問看護や地域密着型サービスなどその他の介護保険サービスについても地域支援事業へ移行すべきとした。
要介護1・2に対するサービスについても地域支援事業への移行案を示し、訪問介護の生活援助や福祉用具貸与・住宅改修については原則自己負担(一部補助)とすべきと提言した(下図参照)。
 

上記で示した「保険給付の範囲の抜本的見直し」ができず、これまでと同様に幅広く公的保険でカバーしていく場合には、制度を維持するために保険給付の伸びを抑制せざるを得ず、2016年~2018年度においてサービス単価・介護報酬などを大幅に抑制(マイナスに)することが必要と提言している。

市区町村がこうした案を受け入れられるのかこれからの議論に目が離せない。

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2017年度からDPC評価係数Ⅱに病院情報の公表

2016年9月12日、中央社会保険医療協議会(中医協)の診療報酬調査専門組織「DPC評価分科会」(会長:東邦大特任教授・小山信彌氏)が開催され、機能評価係数Ⅱの保険診療指数の新たな項目として導入予定の「病院情報の公表」について、2016年10月1日時点で情報を公表している病院を2017年度に評価する対象とすることが決まった。

「病院情報の公表」は診療の透明化や改善の努力を評価する項目として、機能評価係数Ⅱの保険診療指数に2017年度から新たに導入することとなった。 

10月のDPCにかかる定例報告の際に、公表の有無について報告を求める。病院情報を公表した病院については、2017年4月から保険診療係数0.05がプラスされることになる。

■病院情報の公表内容
 
1.年齢階級別退院患者数
 
2.診療科別症例数トップ3
 
3.初発の五大ガンのUICC病期分類別ならびに再発患者数

4.成人市中肺炎の重症度別患者数

5.脳梗塞のICD-10別患者数

6.診療科別主要手術の術前・術後日数症例数のトップ3
 
7.DIC請求率等

未来投資会議始動

2016年9月12日、政府は、アベノミクスの第3の矢となる成長戦略を加速させるための「未来投資会議」(議長=安倍晋三首
相)の初会合を開いた。
 

未来投資会議は、これまで成長戦略をまとめていた既存の「産業競争力会議」と、政府と経済界の代表らが投資の促進に向けた課題などについて議論する「官民対話」を統合して一本化したもので、成長戦略の新たな司令塔と位置付けられている。
 

議長の安倍首相は「第1弾として、2025年までに建設現場の生産性20%向上を目指す」と述べた。
 

問題は、未来投資会議が文字通り、日本の「未来」を切り開く構想を描き、持続的な成長につながる事業を実現できるかどうかである。
 

国内経済は設備投資や個人消費が伸び悩み、デフレ脱却は道半ばである。大胆な金融緩和と財政出動で景気を下支えしている間に、経済の実力である潜在成長率を引き上げなければならない。
 

「アベノミクスのエンジンを最大限にふかす」との首相発言の実行には、遅れている成長戦略の具体化が急務だ。その成否を握る未来投資会議の役割は極めて重い。
 

具体的な作業は、下部組織として設ける検討チームが担う。医療・介護、農業、観光、スポーツ、中小企業など分野ごとに競争力の強化策を協議する方針だ。
 

カギを握るのは、規制緩和と、人工知能(AI)やロボットなど最先端技術の積極活用である。
 

高齢化が進み、担い手不足が深刻な農業の再生には、企業参入による農地の大規模化など構造改革が欠かせない。情報通信技術の導入による生産コストの引き下げも課題となる。
 

医療や介護の分野では、規制緩和や介護報酬での誘導などを通じたロボットや人工知能(AI)、医療機器を含むさまざまな物をインターネットでつなぐ「IoT」などの利用促進策について議論する。また、国民皆保険制度によって集積された医療データなどの活用方法や、医療や介護の保険サービスとそれ以外のサービスを組み合わせた効果的なサービス提供体制の構築に向けた検討も行う。
 

同会議では、2017年1月をめどに議論の中間的な課題を整理し6月ごろに成長戦略を取りまとめるとしている。

2015年の医療施設調査結果

2016年9月6日、厚生労働省は、2015年の医療施設調査と病院報告の結果を公表した。全国の病院の数は8480施設で、前年と比べて13施設減少した。病院の病床数も計156万5968床(前年比2293床減)と減ったが、東京都や千葉県などでは増加。病院の病床数や平均患者数などで、都道府県格差が広がっていることが明らかとなった。

厚労省は、医療施設調査で医療機関の数や病床数、病院報告で患者数などを調べている。

同省が公表した昨年の調査結果によると、都道府県ごとの病院の数は、11都府県で前年と比べ増加。東京は6施設、埼玉と福岡は2施設ずつ増えた。一方、鹿児島(前年比4施設減)や北海道(3施設減)、岡山(同)など19道府県は減った。

また、病院の病床数は東京(1056床増)や千葉(574床増)、奈良(272床増)など11都府県で増え、北海道(825床減)や兵庫(393床減)など36道県で減少した。前年と変わらず、病院病床数が最も多いのは東京(12万8166床)、最も少ないのは鳥取(8706床)で、2都県の差は前年の11万8388床から11万9460床に広がった。

都道府県ごとの人口10万人当たりの病院病床数は22府県で増え、25都道県で減った。最多は高知の2521.8床、最少は神奈川の810.4床で、2県は前年も最多・最少だったが、2県の差は43.9床拡大した。

病院の一日平均在院患者数は125万5404人で、前年と比べ5777人減った。人口10万人当たりの都道府県別の一日平均在院患者数は11県で増え、36都道府県で減少。前年と同じく高知(2107.4人)が最多、神奈川(645.5人)が最少だったが、2県の差は33.2人広がった。

一方、病院の一日平均外来患者数も、前年の137万2114人から136万6693人に減少した。都道府県ごとの人口10万人当たり患者数は、17県で増えた一方、30都道府県で減った。前年と同じく高知(1745人)が最多、静岡(833.7人)が最少で、2県の差は17.7人拡大した。

昨年の有床診療所(歯科医業のみを行う診療所を除く)の数は、前年と比べ394施設減り、7961施設だった。有床診の施設数は減少傾向が続いていたが、8000施設を割り込んだ。

一方、病床を持たない無床診療所は9万3034施設で、前年と比べ928施設増えている。

麻疹の発生地域・施設への妊婦の外出控えて

産婦人科医会は、麻疹の患者報告が相次いでいることを受け、妊婦(妊娠中の罹患で流産・死産の報告があることや、胎児の発育異常が生じる恐れがある)やその家族に対し注意事項をホームページに掲載した。
 

麻疹は、2016年8月から9月にかけて関西空港に関連した集団感染が起きたほか、千葉県でも一部の地域で患者の報告が相次いだ。
麻疹は、飛沫・接触感染だけでなく、空気を介して感染するウイルス感染症で、関西空港のケースでは、麻疹の陽性者を診察した医師と搬送に当たった救急隊員も感染している。
 

日本産婦人科医会は、麻疹の罹患経験のない人や免疫抗体が不足している人に加え、海外の流行地(インドネシアやモンゴル、中国など)の滞在者・旅行者などで麻疹の発生が見られることを指摘。国内でも集団発生が報告されていることから、妊婦やその家族らは、感染者が多く発生した場所に出掛けることを「極力避ける」、妊娠を計画している人や家族など周囲の人に、麻疹ワクチンの接種を考慮するよう促している。
 

また、妊娠中に麻疹に罹患した場合、3-4割が流産や死産、早産になるとの報告があることや、胎児の発育異常や羊水量の異常、新生児麻疹(分娩時に罹患)などが生じる恐れがある。また、発熱やせき、咽頭痛、発疹などの症状を伴い、特に約10-12日前の行動で、海外や人が多く集まる場所に行った場合は麻疹も疑い、他の人への感染拡大を防ぐため、医療機関に連絡して受診先や時間などの指示を受けた後、受診するよう求めている。

外国人患者対応の医療通訳確保は喫緊の課題

2015年に2000万人を超えた訪日外国人、2020年の東京オリンピック・パラリンピックに向けては4000万人の訪日外国人を目指している。こうした訪日・在日外国人の増加を受け、外国人患者の受け入れ体制を整備する必要性が高まっている。しかし、医師や医療スタッフが「多言語」「医療用語」の2つの言葉の壁を越えて、外国人患者の診察をする体制は、まだ整っていない。
 

医療現場に言語に堪能な専属の職員を配置するか、一般社団法人ジェイ・アイ・ジー・エイチが運営する「mediPhone」(以下、メディフォン)などの医療通訳者を活用するかの択一となる。
【mediPhone】
  

突然外国人患者が来院したとき、外国人患者と医師、医療スタッフを電話医療通訳で結ぶ方式で、10の言語(英語・中国語・韓国語・ベトナム語・ヒンディー語・ロシア語・ポルトガル語・スペイン語・タイ語等)に対応している。英語・中国語・韓国語は24時間、その他は毎日8:30~24:00まで。
事前に登録をした医療機関は、事前予約なしで通訳が必要な時に普段使っている電話(固定・携帯・PHS)からかけるだけで、いつでも利用できるシステムとなっている。
 

登録電話番号から電話をかけると、医療通訳者とつながり、患者と受話器を受け渡しながら、通訳を利用する。
 

医療機関が、患者へ通訳料の請求を行うことも可能で、診察明細書の「療養の給付と直接関係ないサービス等」項目で請求する。メディフォンからは、翌月に月額料金等を医療機関に請求される。

学校や仕事に行かない引きこもり、54万1千人

2016年9月7日、内閣府は、学校や仕事に行かず半年以上ほとんど外出しない15~39歳の「引きこもり」の人が、全国に54万1千人いるという推計値を発表した。2010年(6年前)の推計値に比べ、7年以上引きこもっている人の比率が倍増し、長期化がうかがえる。
 

「若者の生活に関する調査」で、2015年12月に5千世帯の本人や家族を対象に調べた。2010年に続く2回目。引きこもりの人の割合は1.57%で、前回の1.79%(推計69万6千人)を下回った。内閣府は「相談窓口の設置などにより、人数的には改善があったと思われる」と分析する。
 

年齢は、20~24歳と25~29歳が24.5%で最も多く、30~34歳と35~39歳が20.4%で続いた。男女別では、男性が6割以上を占めた。
引きこもり期間は7年以上が34.7%で最多で、前回の16.9から倍増。引きこもりになった年齢は、15~24歳が6割以上を占め、「不登校」「職場になじめなかった」などの理由を挙げた。35~39歳も10.2%と前回の5.1%を上回り、比較的年齢が高くなってから引きこもる人が増えた。
 

調査では、過去に引きこもった経験についても尋ねた。約5%に経験があった。期間は半年から1年が39.2%で最多で、7年以上も14.6%いた。
引きこもりを抜けだした要因は「フリースクールに通い人間関係が好転した」「自分にあった職に就けた」「同じような経験をしている人と会った」「医療機関を利用した」などの回答があった。
 

児童精神科の経験からすると、当人たちの考える表面的な問題と本質的な問題は乖離していることが多い。
 

一億総活躍社会に向けてどういう取り組みをすればいいか、事は簡単で、上司や教師の給与の評価査定を部下がやるようにすればよほどのトンチキでない限りは、パワハラやセクハラなどのハラスメントを行うことはなくなる。教師も責任を持って子供の言動に対応するようになる。

■評価に係る影響因子

① ハロー効果
「彼は以前に社長賞を取ったことがある」とか「○○大学の出身だ」とか、一部の出来事や印象、その他際立った特徴に引きずられ、実際よりも高い評価をつけてしまうことを「ハロー効果」という。部下の全体的な印象で評価をするのではなく、目標達成や業務遂行において取り組んだ具体的事実をきちんと把握しなければ評価できない。

② 中心化傾向
「こんな厳しい評価をつけたら、どう思われるかな」とか「ここでA評価をつけたら、部長から説明を求められそうだからB評価にしておくか」など、部下への気遣いや、情報不足からくる自信のなさなどが影響し、評価結果が「標準」や「普通」といった真ん中の評価に偏ることを「中心化傾向」という。こうした状況を避けるため、十分な情報収集とともに自信を持った判断を下すことが求められる。

③ 対比誤差
「おれの若い頃は、このくらいできて当たり前だった」とか「パワーポイントをこんなに早く作成できるなんてすごい」など、評価者自身の価値観や能力を基準に相手を評価してしまうことを「対比誤差」という。自分自身と対比して評価するのではなく、各等級や職種に求められる役割や能力、行動にもとづいて評価する。 

④ 論理誤差
「営業成績が良好だから、積極性は高いはず」とか「専門知識が豊富だから、理解力も高いはず」といった、一見、論理的に関係がありそうな項目を推定的に評価してしまうことを「論理誤差」という。評価項目ごと1つひとつ、別個に評価していく必要がある。

⑤ 近接誤差
評価時期直前に素晴らしい業績をあげたとか、逆に失敗したということに対する評価の比重を高め、評価期間全体をとらえずに評価を下すことを「近接誤差」という。それ以前の出来事や取り組みを軽視せず、日頃から部下の行動や事象をメモに取るなど忘れないようにして、評価期間全体で評価判断をする。 

⑥ 寛大化/厳格化傾向
自分の部下をヒイキ目にとらえたり、自部門を有利に評価したりと、甘く評価をつけることを「寛大化傾向」といい,逆にこれくらいできて当然だと言わんばかりに評価を厳しくつけることを「厳格化傾向」という。通常、自分が甘いのか辛いのかというのはあまり認識できないものなので、評価者研修やその他の機会に、他の評価者と自分の評価結果を比較し、客観的に評価できるように努める。

■評価エラー項目と防止に役立つキーワード

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医療機関の誇大表示・虚偽禁止、罰則も、厚労省

医療機関のウェブサイトは、利用者が検索し閲覧するため「情報提供」という扱いで、医療法上の「広告」としての規制はされていない。しかし、脱毛や脂肪吸引の美容医療や全額患者負担の自由診療をめぐるトラブルが増え、厚労省は2012年に医療機関がウェブサイトで情報提供する際の指針をつくり、医療機関に自主的な取り組みを促してきた。
 

しかし、その後も美容医療サービスなどの相談件数が増えたため、内閣府の消費者委員会が2015年7月に医療法上の「広告」に含めるよう求めていた。

2016年9月7日、厚生労働省の有識者検討会は、「広告」とすると規制が強く必要な情報提供も受けられなくなる恐れがあると判断し、「情報提供」のまま規制をかけ、虚偽・誇大な表示を禁じることにした。
 

ネットパトロールは専門業者に外部委託し、2017年度から新たに導入する。同省は2017年度の政府予算の概算要求で4200万円を計上し、不適切な表示のウェブサイトがあれば医療機関に見直しを促し、改善されない場合は自治体へ情報提供し行政指導などをする。
厚労省は今後、医療法を改正するとともに、具体的な違反事例や規制の内容を定めた指針を作る。